Prostatectomia Radicale

Trattamento Prostata - Tumore Prostatico

Postato da dott. Emanuele Scarponi

Informazioni generali

La prostata è una ghiandola della grandezza di una castagna posizionata sotto la vescica e attorno all’uretra che ha il compito di produrre parte del liquido seminale. Con il termine di prostatectomia radicale si intende l'asportazione in blocco della prostata e delle vescicole seminali e la successiva anastomosi (sutura) della vescica con il moncone uretrale. La decisione di sottoporre un Paziente all’intervento dipende dallo stadio clinico della malattia, dall'aspettativa di vita e dalle condizioni psicofisiche. In genere è ritenuto adatto a essere sottoposto all’intervento di prostatectomia radicale il Paziente con neoplasia prostatica clinicamente localizzata, con aspettativa di vita di almeno 10 anni e in condizioni generali soddisfacenti. Lo scopo è la rimozione chirurgica di tutto il tumore, consentendo la guarigione del Paziente. Tuttavia all'esame istologico del pezzo asportato, in una percentuale di casi superiore al 50%, il tumore risulta non essere confinato alla prostata.

Informazioni per il Paziente

La prostatectomia radicale può essere effettuata in anestesia generale o spinale. L'intervento dura circa 3 ore e viene effettuato con tecnica laparoscopica, grazie a strumenti che vengono introdotti attraverso alcuni fori praticati sull'addome (senza incisioni chirurgiche). Alla fine dell'intervento, il “pezzo operatorio” (prostata e vescicole seminali) viene estratto eseguendo comunque un taglio, anche se decisamente più piccolo di quello previsto dalla tecnica classica. Il primo tempo dell’intervento è la linfoadenectomia pelvica di stadiazione (la stadiazione è il processo che serve a stabilire se le cellule tumorali si sono diffuse ad altri organi) che viene omesso nelle forme tumorali stratificate come “a basso rischio”. I tempi della prostatectomia radicale possono essere riassunti nei seguenti punti:

1) sezione dei legamenti pubo-prostatici;

2) legatura del complesso venoso dorsale;

3) sezione dell'uretra;

4) mobilizzazione della prostata, delle vescicole seminali con sezione dei vasi deferenti;

5) sezione della giunzione prostato-vescicale;

6) ricostruzione del collo vescicale;

7) anastomosi vescico-uretrale.

Al termine dell'intervento, vengono lasciati in sede il catetere vescicale (posizionato all’inizio dell’intervento) ed un  drenaggio (= tubo di silicone che ha lo scopo di consentire la fuoriuscita di sangue o altri liquidi dalla sede di intervento) addominale. 

Nella maggior parte dei casi le perdite di sangue durante l'operazione e nel periodo post-operatorio risultano tali da non necessitare di emotrasfusioni; tuttavia vengono precauzionalmente richieste delle unità di emazie concentrate (globuli rossi) prima dell'intervento da utilizzare esclusivamente in caso di necessità.

Se il decorso post-operatorio è regolare, il Paziente potrà iniziare dopo 24-48 ore ad alimentarsi e a muoversi; la ferita viene medicata dopo 3-4 giorni ed i punti di sutura vengono rimossi entro 7-10 giorni dall’intervento. In assenza di complicanze il drenaggio viene rimosso dopo 3-4 giorni ed il paziente viene dimesso con catetere vescicale che verrà rimosso dopo 10-15 giorni. La rimozione di catetere ed i punti si sutura avverrà ambulatorialmente.

Dopo la dimissione vengono suggeriti un periodo di convalescenza (ridotto stress fisico, scarsa attività sportiva, regime alimentare moderato, terapia antibiotica urinaria) e l'astensione dalle normali attività lavorative per periodo variabile tra i 20 e 30 giorni. È consigliabile evitare lunghi tragitti in macchina e l'uso di cicli e motocicli. Il primo controllo viene effettuato a distanza di 40-60 giorni e prevede il dosaggio del PSA e l'urinocoltura.

In caso di complicanze intraoperatorie non dominabili per via laparoscopica, l'intervento viene converito in tecnica OPEN con incisione cutanea tra ombelico e pube.

Alternative proponibili

• Radioterapia esterna: nei Pazienti con cancro prostatico localizzato i risultati sulla sopravvivenza sono simili a quelli ottenuti con la terapia chirurgica. Essa può essere riservata ai Pazienti con più di 70 anni di età o in condizioni generali non ottimali. Rispetto alla prostatectomia radicale, la radioterapia è caratterizzata da un più alto tasso (30-40%) di progressione biochimica (cioè un aumento del PSA); la durata del trattamento è di circa 8 settimane, con 5 sedute di terapia per settimana. Così come la chirurgia, anche la radioterapia esterna non è priva di complicanze: impotenza (20- 90%); complicanze cardiovascolari (1-4%); lesioni rettali (0,1-0,3%); stenosi anorettali (2-23%); stenosi uretrali (0,6-32%); incontinenza totale (0-12,5%); presenta una mortalità dello 0,2-0,5%.

• Brachiterapia: consiste nell'impianto di semi radioattivi all'interno della ghiandola prostatica sotto controllo ecografico. È indicata nel trattamento del carcinoma iniziale della prostata e, rispetto alla prostatectomia radicale e alla terapia radiante, presenta rischi minori di incontinenza e di impotenza. È una metodica nuova e come tale non è ancora possibile confrontarne l'efficacia nel tempo rispetto alle terapie convenzionali e quantificarne le complicanze.

Terapie complementari

In caso di margini di resezione del tumore positivi o di recidiva biochimica (aumento del PSA nei controlli postoperatori), potrebbe rendersi necessaria una terapia adiuvante mediante radioterapia o terapia ormonale (blocco androgenico).

Rischi generici

La prostatectomia radicale è considerata un intervento di chirurgia maggiore e come tale non è privo di complicanze. Il tasso di mortalità peri-operatoria, cioè quello relativo ai trenta giorni successivi all'intervento chirurgico, varia dall'1 al 4,6%; mentre la mortalità operatoria è inferiore allo 0,5%.

Rischi specifici

Complicanze intraoperatorie

emorragia intra-operatoria (< 10%);

perforazione della parete rettale (0,1/0,2%): se minima viene riparata nel corso dell'intervento stesso; se la lesione rettale è di dimensioni più cospicue e la sola riparazione non offre sufficienti garanzie è necessario confezionare una colostomia temporanea (ano artificiale) per consentire il processo di guarigione;

lesioni ureterali (0,1- 4,7%): necessitano di solito di un reimpianto dell'uretere in vescica.

Complicanze post-operatorie precoci

trombo-emboliche 0,7-2,6%;

infezioni di ferita 0,9-1,3%;

linforrea (eccessiva produzione di linfa) o linfocele (raccolta saccata di linfa) 0,6-2%;

cardiovascolari 1-4%;

• stenosi (restringimento) dell'anastomosi vescico-uretrale (0,6-32%).

Complicanze post-operatorie tardive:

• incontinenza urinaria (0 -12,5%);

impotenza sessuale (10 al 75%).

 
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