Enucleazione, vaporizzazione e resezione: trattamenti endoscopici a confronto

Articoli scientifici - EAU Focus

Postato da dott. Emanuele Scarponi

Introduzione

L'intervento chirurgico disostruttivo è raccomandato per gli uomini che nonostante l’assunzione di una terapia medica manifestano una progressione dei sintomi ostruttivi e in quelli che hanno sintomi complicati quali la ritenzione urinaria ricorrente, l'incontinenza da overflow, le infezioni ricorrenti del tratto urinario, i calcoli alla vescica, l'ematuria macroscopica ricorrente dovuta all'IPB e la dilatazione del tratto urinario superiore. 

Negli ultimi anni molte solo le tecniche chirurgiche endoscopiche per il trattamento dell’IPB . In particolare : la TURP, L’enucleazione endoscopica della prostata, e la vaporizzazione della prostata

Resezione transuretrale della prostata TURP

La TURP è considerata la tecnica di riferimento per la chirurgia in pazienti con una dimensione della prostata fino a 100 ml. Tuttavia, ci sono dati suggeriscono che TURP possa svolgere un ruolo anche per le prostate più grandi. TURP offre risultati durevoli, come dimostrato da studi con follow-up fino a 22 anni. Non esistono studi simili sulla durata per qualsiasi altra opzione di trattamento chirurgico. La TURP può essere eseguita sia con resettore monopolare che bipolare. In una recente metanalisi, le tecniche bipolari sono state associate a tempi di cateterizzazione e ospedalizzazione più breve rispetto alle tecniche monopolari. Inoltre, le complicanze immediate sono state ridotte nelle TURP bipolari, con tassi più bassi di trasfusione. Per quanto riguarda la durabilità a lungo termine, non è stata osservata alcuna differenza tra i due gruppi nè per l'incidenza delle stenosi uretrali, nè stenosi del collo della vescica e reinterventi dopo il follow-up tra i due gruppi.

Enucleazione endoscopica della prostata EEP

L'EEP comprende tecniche di enucleazione anatomica utilizzando varie fonti di energia per eseguire l'enucleazione endoscopica. Tra queste tecniche, la maggior parte dei dati di alta qualità sono disponibili per l'enucleazione laser della prostata con olmio (HoLEP). Nei pazienti con volume prostatico> 100 ml, HoLEP è stato confrontato con l’adenomectomia prostatica transvescicale in tre studi randomizzati. HoLEP è stato associato ad una degenza ospedaliera più breve e ad un minor numero di complicanze emorragiche, ma ha mostrato un'efficacia a lungo termine comparabile.  In un confronto prospettico di TURP bipolare e enucleazione laser del tulio della prostata in pazienti con una dimensione media della prostata di ~70 ml, il tempo di cateterizzazione era più breve nel gruppo laser al tulio. Tuttavia, i risultati funzionali a breve termine a 1 anno erano comparabili.

Vaporizzazione della prostata PVP

Sebbene siano state descritte varie tecniche per la vaporizzazione della prostata, la vaporizzazione laser della prostata con il laser GreenLight (chiamato anche vaporizzazione fotoselettiva della prostata, PVP) fornisce attualmente il più alto livello di evidenza. 

In tutti gli studi tuttavia, sono stati inclusi solo i pazienti con un volume prostatico <80-100 ml.  Uno dei principali vantaggi del PVP è le sue proprietà emostatiche, che consentono un intervento chirurgico minimamente invasivo sicuro ed efficace in pazienti sottoposti a terapia anticoagulante sistemica.

Conclusioni

La sicurezza e l'efficacia di varie tecniche per il trattamento delle LUTS maschili sono state dimostrate. La scelta del trattamento è determinata dai seguenti fattori.

  • Dimensione della prostata-  Per i pazienti con una prostata <100 ml, la TURP è ancora considerata la tecnica di riferimento. Sulla base della morbilità perioperatoria e postoperatoria, la TURP bipolare sembra preferibile rispetto alla TURP monopolare. Tuttavia, EEP e PVP hanno prodotto risultati comparabili a TURP anche in questa popolazione. Per i pazienti con una prostata> 80 ml, sono disponibili evidenze di alto livello per EEP, in particolare HoLEP. Sebbene sia stato anche riportato che il PVP è efficace in questi pazienti le evidenze ad oggi sono limitate.
  • Comorbidità pazienti - Nei pazienti che non possono interrompere la terapia anticoagulante e / o l'inibizione dell'aggregazione piastrinica, il PVP è stato segnalato come trattamento sicuro ed efficace.
  • Preferenze del paziente e disponibilità ad accettare effetti collaterali correlati al trattamento. In questo contesto, devono essere presi in considerazione gli effetti collaterali sessuali come l'eiaculazione retrograda.
  • Esperienza del chirurgo e disponibilità di un armamentario chirurgico.

 

In sintesi, la scelta di un'opzione di trattamento dovrebbe essere adattata ai parametri del paziente, alle comorbidità,  alle aspettative di vita e alle dimensioni dell’adenoma. Nell'offrire un trattamento individualizzato, è possibile ottenere risultati chirurgici ottimali e una qualità della vita postoperatoria.

 

EAU FOCUS 4 2018 - Enucleation, Vaporization and resection/ How to Chose the best surgical treatment option for a Patient whit Male Lower Urinary Tract Sympoms - Malte Rieken, Stephen A. Kaplan

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